CTC檢測(cè)在肝癌臨床診療中的應(yīng)用

（1）CTC檢測(cè)輔助肝癌早期診斷

• CTC檢測(cè)在肝癌早期診斷中具有重要意義，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查只能檢測(cè)出直徑大于1 cm的腫瘤，而利用外周血中CTC檢測(cè)的方法，腫瘤在只有1 mm左右時(shí)便可檢出。

12. 

• 肝癌臨床分期Ⅰ期患者，可檢測(cè)到CTC，CTC可能成為早期肝癌的重要手段之一。

Xu W, et al. Isolation of circulating tumor cells in patients with hepatocellular carcinoma using a novel cell separation strategy. Clinical Cancer Research, 2011, 17(11): 3783-3793.

 

 

（2）CTC檢測(cè)輔助肝癌預(yù)后評(píng)估

 

• CTC數(shù)量≥1患者的中位生存期為7.5個(gè)月，而CTC 數(shù)量<1 患者的中位生存期> 34個(gè)月（p <0.001）。

Ogle LF, Orr JG, et al. Imagestream detection and characterisation of circulating tumour cells - A liquid biopsy for hepatocellular carcinoma?. J Hepatol. 2016 Aug;65(2):305-13. 

 

• Schulze等對(duì)HCC患者進(jìn)行生存分析，CTC陽(yáng)性患者平均為460天，而陰性者為746天，CTC陽(yáng)性患者總生存期顯著縮短。（cutoff CTC≥1總生存期較CTC<1的肝癌患者短）

 

Schulze K，Gaseh C，et al．Presence of EpCAM-positive circulating tumor cells as biomarker for systemic disease strongly correlatesto survival in patients with hepatocellular carcinoma. Int J Cancer，2013，133(9)：2165-2171

 

• Vona等對(duì)44例無(wú)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肝癌患者（primary liver cancer，PLC）進(jìn)行了一年的隨訪，其中23例檢出CTC和微栓子，其陽(yáng)性率與腫瘤的擴(kuò)散(P=0.0001)和門(mén)靜脈癌栓的發(fā)生(P=0.006)呈顯著相關(guān)性，其數(shù)量與總生存期長(zhǎng)短顯著相關(guān)（cutoff CTC>4總生存期較CTC≤4的肝癌患者短）。

Vona G, Estepa L, et al. Impact of cytomorphological detection of circulating tumor cells in patients with liver cancer. Hepatology. 2004 Mar;39(3):792-7.

 

 

（3）CTC檢測(cè)輔助肝癌療效評(píng)估

 

• 157例接受了根治性切除術(shù)肝癌患者，76例接受了經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），66例接受了放射治療。
• 治療前的CTC水平顯示HCC患者接受手術(shù)切除、TACE和放療后的預(yù)后意義（均P <0.050）。大多數(shù)患者在治療后顯示出反映腫瘤反應(yīng)的CTC水平降低。相反，CTC水平增加的患者在治療后顯示疾病進(jìn)展。
• CTC檢測(cè)可以用于肝癌輔助診斷，治療反應(yīng)評(píng)估，便于臨床早期決策，以定制最有效的抗腫瘤策略。

Guo W, Yang XR, et al. Clinical significance of EpCAM mRNA-positive circulating tumor cells in hepatocellular carcinoma by an optimized negative enrichment and qRT-PCR-based platform. Clin Cancer Res. 2014 Sep 15;20(18):4794-805 

 

 

（4）CTC檢測(cè)輔助肝癌復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)

 

• 49名即將接受肝癌根治性切除術(shù)的患者被招募進(jìn)入該研究。
• CTC細(xì)胞數(shù)量與術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的預(yù)后因素顯著相關(guān)：CTC≥2（P = 0.001）。
• CTC水平升高與HCC的早期復(fù)發(fā)相關(guān)，表明臨床結(jié)果差。

Zhou Y, Wang B, et al. Association of preoperative EpCAM Circulating Tumor Cells and peripheral Treg cell levels with early recurrence of hepatocellular carcinoma following radical hepatic resection. BMC Cancer. 2016 Jul 20;16:506. 

 

• 123名患者術(shù)前CTC≥2的患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)早于CTC<2 的患者（P <0.001）。術(shù)前CTC≥2是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素（P <0.001）。患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CTC>2個(gè)的患者比CTC<2個(gè)的復(fù)發(fā)率顯著升高(87.5％VS 15.5％)。
• 術(shù)前CTC≥2是手術(shù)后HCC患者腫瘤復(fù)發(fā)的新預(yù)測(cè)因子，特別是在AFP水平≤400ng/mL或更低的低腫瘤患者亞組中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。CTC可作為監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和HCC復(fù)發(fā)治療靶點(diǎn)的實(shí)時(shí)參數(shù)。

Sun Y F, et al. Circulating stem cell-like epithelial cell adhesion molecule-positive tumor cells indicate poor prognosis of hepatocellular carcinoma after curative resection. Hepatology, 2013, 57(4): 1458-1468.

 

 

 

（5）CTC檢測(cè)在肝移植中的臨床應(yīng)用

 

• 因原發(fā)性肝癌行肝移植的42例受者為對(duì)象，肝移植前影像學(xué)檢查均未見(jiàn)腫瘤肝外轉(zhuǎn)移灶，移植后均經(jīng)病理檢查明確原發(fā)病的診斷
• 單因素分析顯示，CTC數(shù)量(P=0.007)與肝癌早期復(fù)發(fā)有關(guān)。Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型顯示，CTC數(shù)量可以作為肝癌患者肝移植后預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素，CTC≥1個(gè)者的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯早于CTC陰性者(P<0.05)。
• 肝癌患者肝移植前外周血中檢出CTC者，其肝移植后早期易腫瘤復(fù)發(fā)；CTC可以作為判斷肝癌患者肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間的獨(dú)立指標(biāo)。

馮錦城，楊博等. 肝癌患者外周血中循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)量與肝移植后腫瘤早期復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究. 中華器官移植雜志, 2016 ,37(2):76-80

肝細(xì)胞肝癌循環(huán)腫瘤細(xì)胞在肝移植中的應(yīng)用前景

• 完善肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)

目前肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)以米蘭標(biāo)準(zhǔn)為代表，側(cè)重于腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，難以反映出腫瘤的生物侵襲性特征，一部分高侵襲性HCC 患者可能僅僅因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)而達(dá)到肝移植標(biāo)準(zhǔn)。HCC CTC與肝癌切除術(shù)后生存的顯著相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)，而部分腫瘤直徑小于2cm 的早期HCC 患者中也能夠檢測(cè)出CTC，說(shuō)明CTC 可能是獨(dú)立于腫瘤數(shù)目、大小、血管侵犯等目前肝癌肝移植指征之外的危險(xiǎn)因素。

• 肝移植術(shù)后靶向治療策略

Toso等提出針對(duì)CTC 的預(yù)防肝移植術(shù)后HCC 復(fù)發(fā)的５ 步策略，分別為：（１）選擇術(shù)前低水平HCC-CTC的肝移植受者；（２）減少術(shù)中對(duì)受者肝臟的移動(dòng)，降低CTC 被擠壓入血的風(fēng)險(xiǎn)；（３）減輕缺血再灌注損傷，控制CTC 在移植肝定植的微環(huán)境；（４）術(shù)后應(yīng)用抗腫瘤藥物殺滅或控制CTC 和微小癌灶；（５）術(shù)后選用有利于HCC 免疫清除的個(gè)體化免疫抑制方案。

這５ 步策略實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)有HCC 肝移植治療措施的整合，HCC-CTC 靶向治療的另一個(gè)方向是通過(guò)CTC 的檢測(cè)驗(yàn)證抗HCC 藥物或治療方案的有效性。

 

Toso C, Mentha G, Majno P. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: five steps to prevent recurrence[J]. Am J Transplant, 2011, 11(10): 2031-2035.

 

 

 

（6）術(shù)前外周CTC檢測(cè)預(yù)測(cè)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯MVI

 

表1 肝癌發(fā)生MVI的單因素分析結(jié)果

 

表2  CTC、AFP、DCP、腫瘤直徑預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生MVI的敏感性、特異性及AUC

 

收集首次手術(shù)切除治療的HCC患者108例，術(shù)前未行抗腫瘤治療；術(shù)前取外周靜脈血檢測(cè)CTC，術(shù)中取病理HE染色判斷是否發(fā)生MVI；收集患者臨床資料，進(jìn)行發(fā)生MVI的單因素及多因素分析，以受試者工作曲線(ROC)判斷各獨(dú)立因素術(shù)前預(yù)測(cè)肝癌MVI的價(jià)值。

• 108例肝癌患者術(shù)前外周血檢出CTC 51例，術(shù)后病理證實(shí)發(fā)生MVI 44例，且發(fā)生MVI者外周血檢CTC陽(yáng)性檢出率高于未發(fā)生MVI者(P<0.05)。多因素分析顯示，CTC陽(yáng)性(P=0.004) 是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC分析顯示，CTC陽(yáng)性的曲線下面積及靈敏性、特異性均高于其他3種危險(xiǎn)因素。
• HCC患者術(shù)前外周血CTC檢測(cè)能較好地預(yù)測(cè)MVI的發(fā)生，可為后續(xù)個(gè)體化治療提供參考。

 

汪宇, 施樂(lè)華等. 術(shù)前外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的預(yù)測(cè)價(jià)值. 山東醫(yī)藥. 2017.57(18):33-35

 

 

（7）CTC檢測(cè)輔助原發(fā)性肝癌根治術(shù)后替吉奧治療療效

 

• 原發(fā)性肝癌（PHC）術(shù)后CTC 陽(yáng)性的患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PHC 根治性手術(shù)后1 個(gè)月行CTC檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)可疑病灶；（2）經(jīng)病理確診為肝細(xì)胞癌；（3）無(wú)門(mén)靜脈主干、下腔靜脈、肝靜脈癌栓，排除肝外轉(zhuǎn)移；（4）手術(shù)標(biāo)本切緣距腫瘤＞1 cm，術(shù)中腫瘤無(wú)破潰；（5）Karofsky 評(píng)分≥70 分，血液指標(biāo)滿足化療要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重化療藥物毒副反應(yīng)（Ⅲ度和Ⅳ度）；（2）3 個(gè)月內(nèi)不愿意繼續(xù)接受此項(xiàng)研究者。將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組28 例。
• 效果評(píng)估：治療完畢后開(kāi)始檢測(cè)CTC 指標(biāo)，并每3月對(duì)腫瘤復(fù)查1次（腫瘤標(biāo)志物、肝臟影像學(xué)檢查、血常規(guī)、肝功能、CTC）。隨訪時(shí)間18個(gè)月，以肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)肝臟復(fù)發(fā)病灶評(píng)定為肝癌復(fù)發(fā)。觀察治療后CTC數(shù)目變化、毒副作用、無(wú)瘤存活時(shí)間（術(shù)后到影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)之間的時(shí)間）臨床指標(biāo)。
• 治療組在治療后1 個(gè)月CTC 數(shù)目較治療前明顯降低（P＜0.000 1）。對(duì)照組隨著時(shí)間推移，CTC數(shù)目較前明顯增多。治療組無(wú)瘤存活時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)（P＝0.0216），疾病進(jìn)展時(shí)間治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

 

王春梅，劉 亞等. 替吉奧治療原發(fā)性肝癌根治術(shù)后循環(huán)腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性患者的效果觀察. 臨床肝膽病雜志, 2018(3)：513-516
 

 

 

（8）CTC與甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌

 

表 1  兩組患者血液中AFP、CTC檢測(cè)結(jié)果比較

表2  AFP、CTC單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷肝癌的效率注：與良性肝病組比較，^a P＜0.05；^b P＜0.01

注：^a與單獨(dú)AFP或CTC檢測(cè)比較，P＜0.05

圖  CTC與AFP診斷肝癌的受試者工作特征曲線（ROC）

• 同種異體肝移植術(shù)的患者69例。所有患者術(shù)前抽血檢測(cè)AFP，進(jìn)行外周血CTC檢測(cè)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
• 肝癌組患者(n=42)血液CTC和AFP水平明顯高于良性肝病組(n=27)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。就單個(gè)腫瘤標(biāo)志物而言，CTC的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為69.0％、92.6％和78.3％，均高于AFP。AFP和CTC的受試者工作特征(ROC)曲線下面積分別為0.780和0.814。CTC和AFP聯(lián)合檢測(cè)其敏感度為83.3％，準(zhǔn)確度為82.6％，均顯著高于單項(xiàng)檢測(cè)(P<0.05)。此外，在AFP<400ug/L的肝癌患者中，CTC陽(yáng)性率為61.3％。
• CTC對(duì)肝癌的診斷效能優(yōu)于AFP，聯(lián)合檢測(cè)CTC和AFP可提高肝癌的診斷敏感性。CTC對(duì)AFP<400ug/L的肝癌患者有一定的診斷價(jià)值，CTC檢測(cè)可提高AFP陰性肝癌患者的診斷率。

馮錦城，陳知水等. 循環(huán)腫瘤細(xì)胞與甲胎蛋白聯(lián)合檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌. 中華肝膽外科雜志, 2016 , 22(7):450-453